BEFUNDSCHREIBUNG
BEFUNDSCHREIBUNG
Elga-konforme Befunderstellung
Das Modul „Befundschreibung” ist vollständig in die CliniCenter®-Umgebung integriert und ermöglicht einen durchgängigen, digitalen Workflow vom elektronischen Diktat, bis hin zur Befundvidierung. Patientenbezogene Diktate und die medizinische Dokumentation in weiteren CliniCenter®-Modulen – wie der elektrischen Fieberkurve, – ermöglichen die automatische Erstellung eines ELGA-konformen Entlassungsbriefes. Die dahinterliegende Kapitelstruktur gewährleitstet bei allen Befunden die CDA2-Level Konformität gemäß ELGA.
Individuelle Befundgestaltung
Aufgrund der individuell gestaltbaren Kapitelstruktur der Befunde und der Verwendung von flexiblen Textbausteinen, können alle gewünschten Befundarten abgebildet werden. Darüber hinaus sind die Befunde intelligent vernetzt und können somit auch bereits dokumentierte Inhalte automatisch in andere Befunde übernehmen. Die Befundschreibung bietet vollständige Transparenz – alle Bearbeitungsschritte sind einsehbar und nachvollziehbar. Durch die flexible Programmgestaltung sind für jedes Klinikum sämtliche, auch mehrstufige Vidierungsprozesse, abbildbar. In der Arbeitsliste findet jeder Benutzer seine zu verfassenden oder vidierenden Befunde – egal ob Arzt, Therapeut oder Schreibdienst.
DIGITALES DIKTAT
Das Digitale Diktat ist in die CliniCenter-Umgebung voll integriert, wird mit kabelgebundenen Diktiergeräten (Philips Speechmike) bedient und besteht aus zwei Hauptkomponenten: dem Audiorecorder – Tool für das Aufnehmen von Diktaten – und dem Audiopool, welcher für die Schreibkräfte als ToDo-Liste der abzuarbeitenden Diktate fungiert. Die einfache Wiederauffindbarkeit von Diktatdateien und die automatische Patientenzuordnung und Verknüpfungsmöglichkeit von einzelnen Diktaten zählen mitunter zu den größten Vorteilen – im Gegensatz zum analogen Befunderstellungsprozess. Ein Diktieren ohne Patientenbezug, z.B. für die allgemeine Abteilungspost, ist durch einfaches Umschalten dennoch möglich. Diktierte Befunde können zu jeder Zeit akustisch wiedergegeben werden, auch dann, wenn das Diktat noch nicht vom Schreibdienst verfasst wurde.
Spracherkennung und Sprachsteuerung (optional)
Seit langer Zeit besteht der Wunsch, medizinische Anordnungen, Diagnosen und Befundtexte direkt mittels Diktat in die Fieberkurve eintragen zu können. Damit ist aber nicht eine bloße Audio-Aufzeichnung mit späterer Übertragung durch eine medizinische Schreibkraft angedacht, sondern eine direkte Umsetzung in die Dokumentation mittels Sprachsteuerung und Spracherkennung. CliniCenter® bietet erstmals die Option einer vollständigen Steuerung wichtiger Abfrage- und Dokumentationsmasken mit gesprochenen Befehlen sowie die Umsetzung der diktierten Dokumentationsinhalte in geschriebene Befundtexte, ärztliche Anordnungen und/oder Diagnosen bzw. medizinische Leistungen. CliniCenter® verfügt über die Möglichkeit, eine höchst leistungsfähige Spracherkennung zu integrieren und nicht nur diktierte Befundtexte sondern auch strukturierte Informationen direkt in die Fieberkurve oder in den ambulanten Behandlungsakt einzutragen. Selbstverständlich können auch ärztliche Dekurse, längere Befundtexte, Arztbriefe (in ELGA-konformer Struktur) und ähnliche Textdokumente per Spracherkennung erfasst und vor den Augen des Diktierenden auch transkribiert werden. Ein ganz spezielles, extra für CliniCenter® entwickeltes System zur vereinfachten Erfassung von ICD-10-Diagnosen mittels Sprachsteuerung und -erkennung ergänzt das umfangreiche Angebot von CliniCenter® zur Minimierung des Dokumentationsaufwandes speziell für die ärztlichen Mitarbeiter.